Sesudah akad nikah, saya (Nama Mempelai Pria) bin (Nama Ayah Mempelai Pria) saya berjanji dengan sesungguh hati, bahwa saya akan menepati kewajiban saya sebagai seorang suami, dan akan saya pergauli istri saya bernama (Nama Mempelai Wanita) binti (Nama Ayah Mempelai Wanita) dengan baik (mu’asyarah bil ma’ruf) menurut syariat agama Islam.
Selanjutnya saya membaca sighat ta’lik atas isteri saya itu sebagai berikut :
Sewaktu-waktu saya :
1. Meninggalkan istri saya tersebut dua tahun berturut-turut.
2. Atau saya tiada memberikan nafkah wajib kepadanya tiga bulan lamanya.
3. Atau saya menyakiti badan/jasmani istri saya itu,
4. Atau saya membiarkan (tidak memperdulikan) istri saya itu enam bulan lamanya,
Kemudian istri saya tidak ridho dan mengadukan halnya kepada Pengadilan Agama, dan pengaduannya dibenarkan serta diterima oleh pengadilan tersebut, dan istri saya itu membayar uang sebesar Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwadl (pengganti) kepada saya, maka jatuhlah talak saya satu kepadanya.
Kepada pengadilan tersebut tadi kuasakan untuk menerima uang iwadl (pengganti) itu dan kemudian menyerahkan kepada Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam dan Penyelenggaraan Haji Cq. Direktorat Urusan Agama Islam untuk keperluan Ibadah Sosial.
Suami,
(Tandatangan)
(Nama Jelas Mempelai Pria)
Bahasa Inggris:
SIGHAT TAKLIK
After marriage agreement, I am .......................................... son of Mr. .............................................. I here with promise thruthfully that I will fulfill my obligation as a husband, and I will associate my wife named ................................................... daughter of Mr. ..................................................... kindly ( mu’asyarah bil ma’rufi ) according to the teaching of Islamic religion.
Furthermore, I read this sighat taklik for my wife mentioned as
follows :
Any time :
1. I leave my wife two years continuously ;
2. Or I do not give compulsory basic necessities of life three months long ;
3. Or I hurt my wife’s body / physic ;
4. Or I neglect / I do not care my wife for six months long.
Then my wife is not willing and my wife complains about her matter to the Religius Court and her complains is accepted by the court, and my wife pays money in the amount of Rp. 10.000,- ( ten
thousand rupiahs) as 'iwadh ( substitute) to me, then falls my once divorce to her.
To the court mentioned I outhorize to receive the substitute money and then to hand over it for the need of sociad devation.
Husband
................................................