BENTUK W2
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor ........................................................
Pada hari ini, ...............Tanggal .............. H, atau tanggal ....................M,
Datang menghadap kepada kami, nama
A. Baidhowi, S.Ag Kepala Kantor urusan Agama Kecamatan Mustikajaya kota bekasi yang oleh
menteri agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk
sebagai pejabat pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat
(1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang perwakapan Tanah Milik
untuk Wilayah Kecamatan Mustikajaya dengan dihadiri dan disaksikan oleh
saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :
I.
|
Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir / umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan (bagi Wakil Badan Hukum)
Kewarganegaraan
Tempat tinggal
|
:
:
:
:
:
:
:
|
Selanjutnya disebut WAKIF.
II.
|
Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir / umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan (bagi Wakil Badan Hukum)
Kewarganegaraan
Tempat tinggal
|
:
:
:
:
:
:
|
Selanjutnya disebut NADZIR
Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan
wakaf kepada Nadzir atas tanah miliknya
Berupa 2)
Sertifikat/Persil 1) nomor
Kelas Desa
Ukuran panjang
Lebar
Luas
Terletak di :
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kota
Propinsi
Dengan batas-batas
Sebelah timur
Barat
Utara
Selatan
Untuk keperluan 3 )
|
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
|
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
Lembar ke-1
Lembar ke-2
Lembar ke-3
BENTUK W.2.
III. 1.
|
Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir / umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan
Kewarganegaraan
Tempat tinggal
|
:
:
:
:
:
:
:
|
2.
|
Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir / umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan
Kewarganegaraan
Tempat tinggal
|
:
:
:
:
:
:
:
|
Akta
ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga:
Lembar
pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar
kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada kantor Pertanahan kota Bekasi
Lembar ketiga dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi
tanah wakaf tersebut.
Wakif,
..........................................
|
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
AHMAD BAIDHOWI, SAg, Msi
NIP. 19620915 198603 1 002
|
Nazir
.................................................
|
Saksi-sa
1. .................. (.....................................)
1. .................. (.....................................)
2.
.................. (....................................)
Keterangan :
1). Coret yang tidak perlu.
2). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan,
kebun atau tambak.
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf:
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di
dalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum
termasuk didalamnya bidang pendidikan dan taman kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim, piatu, tuna netra,
tuna wisma atau keparluan umum lainnnya sesuai dengan ajaran agama Islam.