SURAT
PERNYATAAN TAUKIL WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
|
Nama
Bin
Tempat, tgl lahir
Alamat
|
:
:
:
:
|
Menyatakan bahwa, saya adalah wali dari,
|
Nama
Bin
Tempat, tgl lahir
Alamat
|
:
:
:
:
|
Karena sebagai ..............., dan pada
hari ini, hari …………. Tanggal ……………. Memberi
kuasa kepada
|
Nama
Bin
Tempat, tgl lahir
Alamat
|
:
:
:
:
|
Untuk menikahkan ......................... kepada,
|
Nama
Bin
Tempat, tgl lahir
Alamat
|
:
:
:
:
|
Dengan maskawin …………………………………. Tunai.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
dengan tanpa adanya paksaan dari siapapun juga dan di tandatangani dihadapan
dua orang saksi.
……………,………………………..2011
|
Yang menerima Kuasa
...............................................
|
Yang memberi kuasa
Materai 6000
.............................................
|
Saksi-saksi
21.
22.